KNKT Publikasi Final Report Kecelakaan Adam Air DHI 574

By | 25 March 2008

Adam Air DHI 574KNKT hari ini tanggal 25 Maret 2008 mempublikasikan Final Report kecelakaan Pesawat Adam Air PK-KKW dengan nomor penerbangan DHI 574 pada tanggal 1 Januari 2007. Untuk menyelesaikan Final Report ini, KNKT telah menerima dan menganalisa masukan maupun pendapat terhadap Draft Final Report dari fihak – fihak terkait sesuai dengan ketentuan ICAO Annex 13. Pada kesempatan ini, dapat disampaikan bahwa di dalam Final Report ada 11 Rekomendasi Safety yang tegas dan perlu dilaksanakan. Selama masa penyelesaian investigasi oleh KNKT, dari 11 Rekomendasi tersebut, 8 Rekomendasi telah dilaksanakan baik oleh Dirjen Perhubungan Udara, Adam Air dan Angkasa Pura I.

Pesawat Boeing 737 dengan registrasi PK-KKW, pada tanggal 1 Januari 2007 lepas landas dari Bandara Juanda, Surabaya pada pukul 05.59 UTC dengan Instrument Flight Rule (IFR), dengan perkiraan waktu tiba di Bandara Sam Ratulangi, Manado pada pukul 08.14 UTC. Didalam pesawat tercatat ada 102 orang yang terdiri dari 2 Pilot, 4 awak kabin dan 96 penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7 anak-anak dan 4 orang balita (infants). Pesawat PK-KKW hilang dari pantauan Radar pada ketinggian 35.000 kaki.

Sewaktu dilaksanakan kegiatan Searching yang ekstensif baik dari darat, laut dan udara, telah diketemukan oleh Searching Laut sebagian serpihan pesawat di laut dan perairan sepanjang pantai dekat Pare Pare, Sulawesi Selatan, 9 hari setelah pesawat diketahui hilang tanggal 1 Januari 2007. Sinyal Locator Beacon dari Flight Recorder terdengar pada tanggal 21 Januari 2007 dan posisi koordinatnya langsung dicatat.

Pencarian dihentikan saat dipastikan bahwa serpihan pesawat dan sinyal Locator Beacon berada di dasar laut dengan kedalaman sekitar 2000 meter, yang untuk mengangkatnya diperlukan alat recovery khusus yang tidak tersedia di Indonesia.

Pada Operasi Pengangkatan Flight Recorder dari posisinya di dasar laut yang di mulai tanggal 24 Agustus 2007, Digital Flight data Recorder (DFDR) dan Cockpit Voice Recorder (CVR), berhasil diketemukan dan diangkat pada tanggal 27 dan 28 Agustus 2007.

Hasil analisa CVR menunjukan bahwa kedua Pilot terlibat / menghadapi problem navigasi dan kemudian terfokus perhatiannya pada Trouble Shooting permasalahan Inertial Reference System (IRS) setidaknya selama 13 menit terakhir penerbangan, dengan perhatian minimal pada flight requirement lainnya. Hal ini termasuk identifikasi dan usaha dalam melakukan tindakan koreksi.

Hasil analisa DFDR menunjukan bahwa pesawat telah terbang pada ketinggian FL 350 dengan Autopilot ON / engaged . Untuk mempertahankan wings-level (sayap pesawat tidak miring), Autopilot menahan posisi stir kemudi aileron 5 derajat kekiri. Sesudah crew memutuskan IRS Mode Selector Unit No-2 (kanan) ke posisi mode ATT (attitude), autopilot jadi Off / disengaged. Stir kemudi aileron kemudian netral ditengah (centered) dan pesawat mulai dengan perlahan mengalami roll (slow roll) miring ke kanan. Suara peringatan /aural alert BANK ANGLE, terdengar saat pesawat miring ke kanan (right bank) melewati 35 derajat.

Data DFDR menunjukan pula sesudah pesawat mencapai bank angle 100 derajat, dengan pitch attitude mendekati 60 derajat nose down, pilot tidak melakukan roll agar wings level sebelum melakukan pitch recovery sesuai dengan prosedur baku.

Pesawat mencapai 3,5g pada saat kecepatan pesawat mencapai Mach 0.926 sewaktu berlangsung nose up dengan input elevator control dalam posisi masih right bank Kecepatan (air speed) yang terekam DFDR melewati Vdive (400Kcas), dan mencapai maksimum mendekati 490 kcas pada saat akhir rekaman DFDR.

Data Flight Recorder menunjukan terjadinya kerusakan struktur yang signifikan pada saat pesawat pada kecepatan Mach 0,926 dan flight load dengan cepat dan mendadak berubah dari positive 3,5g menjadi negatif 2,8g. Kecepatan dan g Force seperti ini melewati batas disain pesawat. Pada saat itu pesawat secara kritis tidak dapat dikendalikan.

Tidak terdapat tanda-tanda / bukti bahwa kedua pilot dapat mengendalikan pesawat secara tepat dan seksama sesudah peringatan BANK ANGLE berbunyi ketika pesawat roll melewati 35 derajat bank kekanan.

Kecelakaan ini terjadi sebagai kombinasi beberapa faktor termasuk kegagalan kedua pilot dalam intensitas memonitor flight instrument khususnya dalam 2 menit terakhir penerbangan. Fokus konsentrasi pada malfungsinya IRS telah mengalihkan perhatian kedua pilot dari flight instrumen dan membuka peluang terjadinya increasing decent dan bank angle tidak teramati. Kedua pilot tidak mendeteksi dan menahan decent sesegera mungkin untuk mencegah kehilangan kendali.

Technical Log (laporan pilot) dan maintenance records (laporan perawatan) menunjukan bahwa antara bulan Oktober sampai Desember 2006, terjadi 154 adanya defect yang langsung serta tidak langsung terkait dengan IRS, terutama system yang kiri (number -1).

Sampai saat terjadinya kecelakaan, di Adam Air tidak ada bukti adanya component reliability dalam Reliability Control Program (RCP) guna menjamin efektifitas dan kelaikan komponen pesawat bagi pesawat-pesawatnya.

Selama melakukan investigasi, KNKT telah menyampaikan rekomendasi-rekomendasi kepada Ditjen Perhubungan Udara dan Adam Air yang berkaitan dengan perawatan IRS dan Pelatihan IRS serta Aircraft upset recovery bagi para awak pesawat.

Dapat disampaikan tindakan-tindakan positif upaya Safety yang telah diambil sebagai berikut: Adam Air telah menyampaikan kepada KNKT dan Ditjen Perhubungan Udara bahwa telah dilaksanakan tindakan Safety berupa Prosedur-prosedur tindakan perbaikan pada IRS dan pengawasan ketat pada pelaksanaan maintenance. Adam Air telah mengeluarkan Engineering Order dengan Instruksi-instruksi dan Prosedur-prosedur untuk mengevaluasi serta perbaikan persoalan IRS yang berulang dan sejak November 2007 telah secara ekstensif berhubungan langsung dengan pabrik pembuat IRU. Sejak 14 Januari 2008 Adam Air telah memasukan jadwal Upset Recovery di dalam program proficiency Ground School dan latihan simulator bagi para penerbangnya.

Sumber : KNKT

22 thoughts on “KNKT Publikasi Final Report Kecelakaan Adam Air DHI 574

  1. daniel

    Ass.
    Saya turut prihatin dengan korban kecelakaan pesawat tersebut,semoga Allah memberi ketabahan terhadap keluarga yang ditinggalkan, dan semoga arwah para penumpang diterima Allah SWT, Amiin. Untuk tindakan larangan terbang bagi Adam Air saya mempunyai kesan sepertinya sedikit terlambat, karena kita tahu kalau Adam Air sering sekali mengalami kecelakaan.Semoga larangan terbang bagi Adam Air bisa menjadi pelajaran berharga buat maskapai penerbangan yang lain.

    Wass.

  2. MOEJI

    selamat KNKT atas temuannya, kalo ada gambar rekontruksi posisi pesawat dari posisi normal s/d memutar ke kanan kemudian tidak terkendali kemudian jatuh baik gambar secara vertikal maupun horisontal mungkin lebih mudah dimengerti oleh masyarakat awam.

  3. Pingback: Indonesia Airport Services - Airlines - Ground Handlings - Catering - Fuel - Hotel - » KNKT Publikasi Final Report Kecelakaan Adam Air DHI 574

  4. Pingback: Rekaman Blackbox Adam Air Bocor ke Publik? « JalanSutera.com™

  5. Pingback: Darmawan Blog » Rekaman Kokpit Pesawat Adam Air Sebelum Crash

  6. Pingback: Rekaman Blackbox Adam Air Bocor ke Publik?

  7. Pingback: Kontroversi Rekaman Black Box Adam Air « Broadcasting Management

  8. Pingback: Rekaman Blackbox Adam Air Tidak Mungkin Bocor ke Publik | lepasmalam.com - Saatnya lepaskan beban!

  9. Pingback: Blackbox Adam Air Bocor , Detik-Detik Adam Air Kecelakaan Terdengar Semua Ke Publik « Melayu Bertuah…!

  10. Pingback: Tragedi Adam Air di januari 2007 « Sahabat Alam dan Manusia

  11. Pingback: Kontroversi Bocornya Rekaman Blackbox Adam Air ke Public | August 17th, Birth with Freedom

  12. Pingback: Rekaman Blackbox Adam Air Bocor ke Publik? « Zhambronk & Teknologi

  13. Agus Pardede

    Kebocoran tersebut tentu melibatkan orang dalam. Dicari saja, siapa dibalik bocornya dokumen tersebut. Ini sbg preseden buruk, jangan-jangan banyak dokumen negara, yang dilarikan oknum2, yang ingin kaya dengan menjual negaranya.

  14. Pingback: REKAMAN BLACKBOX ADAM AIR BISA DI PUBLIKASIKAN UNTUK UMUM? « Vincentkeren’s Weblog

  15. degdo

    semoga semua awak dan penumpang diterima disisi yang maha kuasa.

  16. Pingback: Rekaman Black Box Adam Air 574 (Merinding euy) « Almaokay’s Weblog

  17. Pingback: Rekaman Percakapan Cockpit Adam Air: Pencerahan atau Penyesatan? « Indonesia Today In Brief

  18. op

    cocok dengan rekamannya. artinya tidak ada keraguan lagi didalamnya.

    so butul yang dorang ada bilang:
    kalo pemerintahnya baik, sanggahannya harus kita percaya. tapi kalo……………………………. JADI
    kita percaya yang mana sanggahannya atow rekamannya.

    salam

  19. Pingback: Rekaman Blackbox Adam Air Bocor ke Publik? « Ratu31’s Weblog

  20. Pingback: EVO lupH aVriL » Blog Archive » Apakah publik memang boleh mendengarkan isi rekaman Blackbox sebuah pesawat yang mengalami kecelakaan?

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *